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目

生产经营地点

种      类

品种名称

菌种级别

经营方式

有效区域

菌种生产经营条件

申请注册资本

接种室

    平方米

检验人员

姓名+（资格证书编号）

出菇试验室（场）

平方米

技术人员

姓名+（资格证书编号）

生产场地

 平方米

检验室

平方米

经营场所面积

平方米

控温培养室

平方米

仪器设备

件（套）

贮存室

平方米

自有品种

申请单位

负责人（章）

年     月   日

审核机关意见

负责人（章）

年     月   日

审批机关意见

负责人（章）

年     月   日

经办人

科负责人

单位负责人

许可证编号

（      ）菌种生经许字（      ）第    号